Nyheter

Tyck till
Talande webbLyssna

22 mars 2019

IVO-kritik och incidenter på Gustavsgården

Avsaknad av och avvikelser från rutiner och arbetsprocesser har medfört att flera boende har fått bristande omvårdnad och tillsyn. Det har resulterat i ett flertal incidenter.

Flera incidenter kopplade till rutiner och patientsäkerhet har i nutid och inom en kort tidsperiod inträffat på Gustavsgården. Det har uppdagats brister i omvårdnaden och bland annat att rutiner kring avvikelserapportering och fallrapporter inte efterlevs. Det konstateras även brister i samverkan och informationsöverföring mellan olika yrkeskategorier samt brister i dokumentation kring patientens omvårdnadsbehov.

- Det som hänt är under all kritik och jag som ytterst ansvarig för området beklagar att det har kunnat inträffa. Nu krävs det kraftfulla tag för att skapa stabilitet på Gustavsgården så att vi kan garantera de boendes säkerhet och trygghet, säger Anna Lipinska, ordförande för vård- och omsorgsnämnden.


Det har under flera år pågått ett kontinuerligt och intensivt förbättringsarbete på Gustavsgården och många förändringar har genomförts med lyckat resultat. MAS, Medicinskt ansvarig sjuksköterska, ansvarar för att göra ett kontinuerligt tillsynsarbete inom verksamheten. Senast i mars 2019 presenterade MAS en patientsäkerhetsberättelse för 2018 till nämnden som inte påvisade några alarmerande brister.

Brister i vården

I samband med ett dödsfall som inträffade i april 2018 gjorde en anhörig en IVO-anmälan. Efter att anmälan lämnats in hanterades dock inte IVOs begäran om yttrande korrekt, vilket bland annat ledde till att MAS inte blivit informerad. IVO har i sin rapport riktat kraftig kritik mot nämnden och påpekat att det fanns systematiska brister i vården som kan ha föranlett dödsfallet.

- Vi kan nu konstatera att vi inte nått hela vägen fram i vårt arbete. Vi kommer omgående att genomföra förändringar inom organisationen för att säkra en kvalitativ och trygg omsorg och arbetsmiljö på Gustavsgården, säger Anne Lundkvist, chef för socialkontoret.

Det har nu redan påbörjats ett arbete där MAS i samarbete med ledningen genomfört förändringar för att säkerställa att rutiner och checklistor för bland annat omvårdnadsplaner, fallrapporter och avvikelserapportering följs.

- Vårt primära mål är att Gustavsgården ska vara en trygg plats att bo på och att Värmdö kommun alltid ska erbjuda en trygg och säker vård av hög kvalitet, säger Anne Lundkvist.

Nuvarande ledning på Gustavsgården kommer från och med måndag 25 mars att ersättas av MAS, medicinskt ansvarig sjuksköterska, samt chef för HSL-teamet, hälso- och sjukvårdslegitimerad personal. Det påbörjas nu också ett arbete för en långsiktigt hållbar lösning.

Kontaktpersoner:

Anne Lundkvist, chef socialkontoret, 08-570 473 89 eller 070-007 51 42

Anna Lipinska, ordförande vård- och omsorgsnämnden, 08-570 474 18 eller 072-183 54 00

Ilona Klein Gullberg, kommunikationschef, 070-165 93 02

0 kommentarer har registrerats
Lämna en kommentar
Lämna en kommentar